4세대 실손 한꺼번에 청구했다간 '보험료 폭탄'…100만원 초과시 '할증'더팩트 기사제공: 2025-03-11 10:18:03

4세대 실손보험 가입시 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과하면 보험료가 할증될 수 있어 소비자들의 주의가 요구된다. /더팩트 DB

[더팩트 | 김태환 기자] 4세대 실손보험 가입시 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과하면 보험료가 할증돼 주의가 필요하다. 자동차사고시 보험사로부터 책임보험 한도를 초과하는 치료비에 대해서는 과실비율만큼을 반환해야 하며, 압류가 걸린 계좌에 잘못 송금한 뒤 대출금이 상계 처리될 경우 돈을 돌려받지 못한다.

금융감독원은 11일 '지난해 4분기 민원·분쟁사례 및 판단결과' 12건을 선정해 홈페이지 분쟁조정정보 코너에 게시하고, 이중 소비자가 유의해야 할 6건을 소개했다.

사례에 따르면 4세대 실손보험 가입자 A씨는 2023년~2024년 2년치 치료비를 모아서 청구하고, 보험금 129만원을 모두 지난해 수령했다. 그런데 보험사는 A씨의 지난해 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과했다는 이유로 올해 보험료를 두 배 할증하겠다고 통보했다. A씨는 할증이 부당하다며 금감원에 민원을 제기했지만 금감원은 보험사의 손을 들어줬다.

금감원은 "4세대 실손보험약관에 연간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약은 3~5단계로 차등화해 보험료를 할증한다고 명시하고 있다"며 "2023년 치료비라 하더라도 2024년에 지급받았을 경우 2024년 연간 보험금으로 간주되므로 보험료 할증이 부당하다고 보기 어렵다"고 판단했다.

2021년 7월 이후 판매된 4세대 실손의 경우 비급여 보험금 지급액에 따라 다음해 보험료의 할증률을 정하고 있다.

당해년도 비급여 보험금이 100만원 미만일 경우 다음해 보험료가 할증되지 않지만 100만원 이상~150만원 미만이면 2배, 150만원 이상 300만원 미만이면 3배, 300만원 이상이면 4배가 각각 할증된다.

금감원은 이와 함께 △의료급여수급권자 실손보험료 5% 할인 △자동차사고 경상환자 책임보험(대인Ⅰ) 한도 △근육내자극요법 보험금 지급 △30만원 미만 통신요금 장기 연체채권 △압류계좌 착오송금과 관련된 소비자 유의사항도 소개했다.

실손보험 가입자 B씨는 2017년 의료급여수급권자 자격을 취득한 이후 실손보험료 5% 할인 혜택을 받을 수 있다는 것을 알고 2024년에 할인을 신청했다. 보험사는 2017년이 아닌 2024년을 기준으로 할인을 적용했고, B씨는 소급적용을 요구하며 민원을 제기했다.

금감원은 이와 관련해 "해당 상품 사업방법서에 의료급여수급권자는 자격취득일 이후 최초 도래하는 납입기일부터 보험료 할인혜택을 받을 수 있다고 명시돼 있다"며 "수급권자 자격취득 시점인 2017년을 기준으로 실손보험료 할인혜택을 소급해 적용하는 것이 타당하다"고 밝혔다.

자동차사고로 경상환자(상해급수 12급) 진단을 받은 C씨는 보험사로부터 책임보험 한도(대인Ⅰ)인 120만원을 초과하는 치료비에 대해 과실비율(60%)만큼을 반환할 것을 요구받았다. C씨는 금감원에 민원을 제기했지만 금감원은 보험사의 손을 들어줬다.

금감원은 "2023년 자동차보험제도 개선에 따라 경상환자의 경우 책임보험 한도를 초과하는 치료비 중 본인의 과실비율 해당분에 대해서는 본인이 가입한 보험(자기신체사고, 자동차상해) 또는 자비로 부담해야 한다"며 "보험사의 반환 요구가 부당하다고 보기 어렵다"고 설명했다.

실손보험 가입자 D씨는 어깨 질환으로 병원에 하루 입원해 근육내자극요법(FIMS) 치료를 받고, 입원의료비 73만원을 청구했지만 보험사는 FIMS 치료를 통원치료 대상으로 판단하고, 1일 통원 의료비 한도인 25만원만 지급했다. D씨는 입원의료비 지급을 요구하며 민원을 제기했지만 금감원은 이를 받아들이지 않았다.

금감원은 "FIMS 치료는 출혈, 감염 등 합병증의 우려가 큰 경우가 아니면 입원 치료가 필요한 시술이 아니라고 인정된다"며 "보험사가 FIMS 치료에 대해 통원 의료비 한도로 지급한 것이 부당하다고 보기 어렵다"고 했다.

금감원은 2017년에 통신 요금을 연체하고, 8년이 지난 올해 채권추심회사로부터 이를 갚으라는 요구를 받았다는 E씨의 민원에 대해서는 "이동통신 3사는 올해부터 3년 이상 연체된 30만원 미만의 통신 요금을 추심·매각하지 않기로 결정했다"며 "채권추심회사는 E씨의 통신채권을 추심하지 않는 것이 타당하다"고 지적했다.

금감원은 다만 "추심 제외는 이동통신 3사에 한해 제한적으로 적용되며, 추심을 하지 않는다고 해서 연체한 통신요금이 없어지는 것은 아니다"라고 설명했다.

제3자의 압류가 걸려있는 계좌로 착오 송금한 금액은 은행으로부터 돌려받지 못할 수 있다는 점도 유의해야 한다.

F씨는 공사대금 60만원을 압류가 걸린 계좌에 잘못 송금했다. 이후 은행에 반환을 요청했지만 은행은 착오 송금액이 이미 대출금과 상계 처리됐다며 돈을 돌려주지 않았다.

금감원은 은행의 손을 들어줬다. 금감원은 "법원은 수취인의 예금계좌에 제3자의 압류가 걸려있는 등 특수한 상황에서 은행이 착오 송금된 금액과 대출채권을 상계하는 것은 유효하다고 판시했다"며 "은행이 대출금과 착오 송금된 금액을 상계 처리한 것이 부당하다고 보기 어렵다"고 밝혔다.

이어 "압류된 계좌로 착오 송금할 경우 돌려받지 못할 수 있으므로 착오 송금이 발생하지 않도록 유의해 달라"고 당부했다.

kimthin@tf.co.kr